氏名 住所 電話番号 年齢 （　　　　　　　）才　　・ （　　　　　　　）ヶ月 性別 男 女 　（○をつけて下さい） 体温（来院時） （　　　　　　　） ℃ 　 本日はどのようなことで来院されましたか？ 症状 時期 （　　　　　　　　　　　　　　　　　）が （　　　　　　　　　　　　　　　　　　）から続いている ここに来るまでに お薬を飲んでこられましたか？ いいえ はい 　（○をつけて下さい） 薬などのアレルギーがありますか？ いいえ はい 　（○をつけて下さい） 現在、内服中のお薬はありますか？ いいえ はい 　（○をつけて下さい） 女性の方へ 妊娠中ですか？ いいえ はい 　（○をつけて下さい） 授乳中ですか？ いいえ はい 　（○をつけて下さい） 当院をどこでお知りになられましたか？ 電話帳 インターネット 知人 その他 （○をつけて下さい）